Fragebogen Netzwerk

Name Sachbearbeiter

Telefon Sachbearbeiter

Mail Sachbearbeiter

Firmenadresse Sachbearbeiter

Kundeninformationen (Ihre Daten werden vertraulich behandelt)

Vorname

Nachname

Straße / Nr.

PLZ / Ort

Telefon

Fax

e-Mail

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Selbstfahrer

Beifahrer

Für einen Bekannten

Mit dem Rollstuhl ins Auto

Handbedienung

Sitzsysteme

Rollstuhlverladesystem

Rollstuhl

Falls Skooter, welcher Typ?

Falls mit Kind, welches Alter?

Sonstiges

Führerschein benötigt

Ja

Nein

Kostenübernahme (Wir beraten gerne in Sachen Kostenübernahme durch Leistungsträger). Kunde ist:

Schüler

Student

Rentner

Beamter

Selbstständig

Angesteller

Informationen zur Art der Behinderung

Der Interessent wünscht einen Rückruf und eine Fachberatung.

Der Interessent möchte eine Probefahrt durchführen.

Der Interessent wünscht eine Bedarfsermittlung, Fahranalyse, Kräftemessung.